Ikääntyneen henkilön itsemääräämisoikeuden rajoittaminen asumispalveluissa

Viime päivinä julkisuudessa on pohdittu, miten ja milloin ikääntyneen henkilön itsemääräämisoikeuden rajoittaminen on mahdollista asumispalveluissa. Tässä muutamia aiheeseen liittyviä keskeisiä huomioita.

Itsemääräämisoikeus on sosiaali- ja terveydenhuollon johtava periaate

Itsemääräämisoikeus perustuu perustuslaissa turvattuun henkilökohtaiseen vapauteen. Itsemääräämisoikeus tarkoittaa sitä, että ihminen saa päättää omista asioistaan ja hänen tahtoaan kunnioitetaan kaikissa tilanteissa.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa lähtökohtana on ihmisarvon loukkaamattomuus sekä vakaumuksen ja yksityisyyden kunnioittaminen palveluja tuotettaessa.

Ensisijaista on aina kaikkien asiakasryhmien kohdalla, että henkilön itsemääräämisoikeutta tuetaan. Itsemääräämisoikeus kuuluu yhtä lailla myös sellaisille asiakkaille, joiden kyky itsemääräämiseen olisi jostakin syystä heikentynyt tai oikeuden käyttämiseen tarvitsee toisen ihmisen tukea. Ammattilaisten tehtävänä on pyrkiä yksilöllisillä keinoilla ennakoimaan ja ehkäisemään haastavia tilanteita esimerkiksi muistisairaiden henkilöiden hoidossa. Tällaisia keinoja ovat esimerkiksi:

• Erilaiset ympäristöä ja tiloja koskevat turvallisuutta edistävät ratkaisut
• Mahdollisuus päättää itseään koskevista asioista ja tehdä omat valintansa mahdollisimman laajasti
• Riittävä ja oikeanlainen kommunikointimenetelmä aktiivisessa käytössä
• Itsemääräämisoikeuden mahdollistaminen myös arjen pienissä asioissa

Mitä on piilorajoittaminen?

Piilorajoittamisella tarkoitetaan asiakkaan itsemääräämisoikeuden tosiasiallista rajoittamista ilman asianmukaista päätöstä tai tilanteessa, jossa rajoittaminen ei ylipäänsä ole sallittua. Piilorajoittaminen on tosiasiassa asiakkaan perusoikeutena suojattuun oikeuteen puuttumista ilman perusteita.

Tyypillisiä piilorajoittamisen tilanteita ovat asiakkaan kanssa tehdyt erilaiset sopimukset (esim. vuokra- tai hoitosopimukset) tai yksikön sisäiset säännöt tai käytännöt. Myös asumisyksikön rutiinit ja aikataulut voivat tosiasiassa rajoittaa asukkaiden oikeuksia. Tyypillistä on, että asiakkaalla ei ole ollut tosiasiallista mahdollisuutta vapaaehtoisesti suostua menettelyyn. Taustalla voi olla pelko seuraamuksista, alisteinen asema tai epätietoisuus omista oikeuksista.

Eduskunnan oikeusasiamies on ottanut kantaa piilorajoittamiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa esimerkiksi ratkaisuissa AOA 22.6.2020 Dnro 3016/2019 (lukitut ovet ja hygieniahaalari ryhmäkodissa) ja AOA 23.8.2022 dnro 2686/2021 (poistuminen ja puhelimenkäyttö päihdehuollossa).

Mistä rajoittamisen tunnistaa?

Rajoittamista ovat toimenpiteet, joiden seurauksena henkilön mahdollisuus päättää omista asioistaan rajoittuu tai hänen perusoikeuksiinsa muuten puututaan. Asumispalvelujen asiakkaan kohdalla tilannetta voi lähestyä esimerkiksi seuraavilla kysymyksillä:

• Missä määrin asiakas voi itse päättää arkensa sujumisesta?
• Onko asiakkaan pakko osallistua esim. ruokailuun tai yhteiseen toimintaan?
• Voiko asiakas poistua yksikön tiloista, kun haluaa?
• Voiko asiakas poistua huoneestaan, kun haluaa?
• Pääseekö asiakas halutessaan pois esimerkiksi sängystä tai pyörätuolista?
• Kosketaanko asiakkaaseen ilman hänen lupaansa?

Miten ikääntyneiden asumispalveluissa pitää toimia, jos rajoittaminen on välttämätöntä?

Rajoittamisen taustalla on perusoikeuksien punninta. Asiakkaan oikeudet voivat olla vastakkain asiakkaan oman tai jonkun muun henkilön oikeuksien kanssa. Vastakkain voivat olla asiakkaan itsemääräämisoikeus ja hänen oma henkensä, terveytensä tai turvallisuutensa taikka jonkun muun, kuten toisen asumispalvelujen asiakkaan tai työntekijän turvallisuuteen tai muihin oikeuksiin liittyvät asiat.

Lähtökohtana on, että perusoikeuksien rajoittamisesta pitäisi aina säätää tarkkarajaisesti lailla. Ongelmana on, että tällaista lainsäädäntöä ei ole saatu tehtyä ikääntyneiden asumispalveluja varten. Lainsäädäntöä on pyritty valmistelemaan vuosien ajan, mutta hankkeet ovat kariutuneet eri syistä.

Jos ikääntyneen asumispalvelujen asiakkaan itsemääräämisoikeutta on pakko rajoittaa, se tapahtuu tällä hetkellä lääkärin hoitopäätöksellä. Esimerkiksi omaiset eivät voi antaa suostumusta rajoittamiseen. Rajoittamisen edellytyksenä on, että asiakas aiheuttaa vaaraa omalle, muiden asiakkaiden tai työntekijöiden hengelle, terveydelle tai turvallisuudelle, eikä jäljellä ole mitään muuta keinoa kuin rajoittamistoimenpide.

Muun lainsäädännön puuttuessa käsillä on oltava rikoslain tarkoittama pakkotila- tai hätävarjelutilanne. Kaikkien perusoikeuksien yleisten rajoitusedellytysten pitää täyttyä:

• Rajoittamiselle on oltava hyväksyttävä peruste ja sen täytyy olla välttämätöntä ja viimesijaista
• Rajoituksen on oltava oikeassa suhteessa sillä tavoiteltuun päämäärään
• Rajoituksen pitää olla täsmällinen ja tarkkarajainen
• Rajoitukset eivät saa kajota perusoikeuden ydinalueeseen tai olla vastoin Suomea sitovia kansainvälisiä ihmisoikeussopimuksia
• Asiakkailla pitää olla käytössään oikeusturvakeinoja, kuten kantelu, ja tilanteista on tehtävä kirjaukset.

Tällaisessa tilanteessa, lainsäädännön puuttuessa:

• Lääkäri voi tehdä perustellun hoitopäätöksen asiakkaan oikeuden rajoittamisesta rikoslain 4 luvun 4 §:n hätävarjelua tai 4 luvun 5 §:n pakkotilaa koskevan sääntelyn perusteella
• Muu henkilökunta voi joutua kiireellisessä ja ennakoimattomassa tilanteessa käyttämään rajoittamistoimenpidettä rikoslain hätävarjelua tai pakkotilaa koskevan sääntelyn perusteella.

Asumisyksikön henkilökunnan pitää aina arvioida muiden vähemmän rajoittavien keinojen käytön mahdollisuus ja lievemmät keinot on ensin selvitettävä ja kokeiltava. Jos ne eivät riitä, rajoitus toteutetaan lääkärin päätöksen ja ohjeistuksen mukaisesti  ja sen käyttö lopetetaan heti, kun rajoitus ei ole enää välttämätön.

Tilanne ja rajoitustoimien käyttäminen kirjataan asiakkaan asiakasasiakirjoihin, jotta tilanne voidaan jälkikäteen todentaa ja selvittää. Kirjaaminen on tärkeää myös ammattilaisten oikeusturvan kannalta.

Lääkärin hoitopäätös on kirjallinen

Lääkärin hoitopäätös rajoittamisesta on tehtävä kirjallisesti ja se on perusteltava. Hoitavan lääkärin on arvioitava huolellisesti, voidaanko asiakkaan itsemääräämisoikeutta rajoittaa pakkotilan perusteella.

Jos rajoittamista vaativa tilanne on akuutti ja kiireellinen, henkilökunta voi aloittaa rajoitustoimenpiteen suorittamisen ilman lääkärin tekemää päätöstä, jos se on esimerkiksi asiakkaan tai muiden henkilöiden turvallisuuden suojaamiseksi välttämätöntä. Henkilökunnan on tällaisissa tilanteissa otettava yhteys lääkäriin mahdollisimman pian, jotta lääkäri voi arvioida rajoitustoimen käytön välttämättömyyden.

Asiakasta ja hoitoon osallistuvaa omaista tai läheistä pitää kuulla ennen päätöksen tekemistä aina, kun tilanteen kiireellisyys sen mahdollistaa.

Rajoitustoimen toteuttaminen ja seuranta

Kun lääkäri on tehnyt rajoittamista koskevan päätöksen, voi yksikön henkilökunta tämän jälkeen käyttää päätöksessä mainittua rajoitusta. Rajoitustoimen käytön välttämättömyyttä on kuitenkin arvioitava jokaisella käyttökerralla, eikä lääkärin päätös ole siis vapaa lupa rajoitustoimien käyttöön. Etenkin toistuvat rajoittamista vaativat tilanteet voivat olla merkki siitä, että asiakkaan saama palvelu ei ole hänen tarpeisiinsa vastaavaa.

Rajoitustoimi on toteutettava asiakkaan ihmisarvoa kunnioittavalla tavalla. Selvää on, että asiakkaan turvallisuus ja terveys pitää rajoituksen käytön aikana varmistaa.

Lääkärin on seurattava rajoitusten toteutumista ja tässä yhteydessä asiakasta on tavattava riittävän usein henkilökohtaisesti. Yksikön yhteisenä tehtävänä on arvioida uusia keinoja rajoitusten välttämiseksi ja vähentämiseksi. Rajoitukset pitää lopettaa tai niitä lieventää heti, kun mahdollista.